CMG
La CNAM et la Médecine Générale… “Opération Contact COVID !”
Émission Fréquence Médicale du 9 mai 2020
Port du masque et gestes barrière ; mais surtout tests ! Telles sont les trois conditions de la réussite d’un déconfinement. Si la gestion des masques reste un problème épineux pour le gouvernement, la stratégie « des tests », conduite par la CNAM et la médecine générale, a surpris – agréablement – tous les acteurs de ce déconfinement.
Au moment où se posait la question d’ajouter à la stratégie des tests une application smartphone censée repérer les contacts possibles des malades testés positifs, mais au total très contestée, la France sort une solution élégante et surtout consensuelle : une stratégie dite « des brigades », avec la collaboration étroite entre la Médecine Générale et la Caisse Nationale de l’assurance maladie.
A la tête de ce dispositif, à la fois unique et ambitieux, un homme qui a la réputation d’être ferme mais consensuel, Nicolas Revel, Directeur de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.
Il est ce soir l’invité de ce numéro exceptionnel de «La Santé en Questions» et va nous expliquer, très en détail, son plan de gestion du déconfinement.
Avec une réaction étonnante, dès l’annonce du dispositif : un accueil favorable de la plupart des instances médicales. Un semaine après l’annonce, la lune de miel se poursuit-elle ?
Invités
Nicolas Revel, Directeur de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM)
Dr Jacques Battistoni, Médecin Généraliste à Ifs (Calvados), Président de MG France
Pr Paul Frappé, Médecin Généraliste à Saint Etienne et Président du Collège de la Médecine Générale
Dr Jean-Paul Ortiz, Néphrologue Cabestany (Pyrénées-Orientales), Président de la CSMF
Émission animée par le Dr Jean François Lemoine.
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Interview du Pr Paul Frappé, Président du Collège de la Médecine Générale
Diffusion le 13 mai 2020
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« Les médecins récompensés pour leurs informations » (1), « prime à la délation » (2), « flicage » (3) : les mots sont forts, qui expriment le ressenti spontané de la population mais aussi de nombreux médecins généralistes sur le dispositif de dépistage mis en place pour la sortie du confinement généralisé.
Le Collège de la Médecine Générale invite à dépasser ces mots, dont la connotation entraîne une réaction émotionnelle plutôt que rationnelle. Il s’agit bien d’une nécessité scientifique, humaine et éthique que de s’efforcer à prévenir les cas contacts de leur potentiel sur-risque infectieux, afin de leur permettre de prendre leurs dispositions pour protéger leur entourage et la population.
Qui de mieux placé que le médecin traitant pour assumer cette mission ? La sortie de confinement ne peut réussir qu’avec l’adhésion de chacun. Cette adhésion requiert la prise en compte de chaque situation, afin de proposer individuellement des dispositions qui soient perçues comme justes. De ce point de vue, les applications smartphone comme les forces de sécurité publiques ne peuvent proposer qu’une gestion standardisée. S’il y a bien un professionnel de proximité qui puisse faire la part des éléments individuels et contextuels, et amener le patient à poser les meilleurs choix, c’est le médecin traitant.
La majoration spécifique du tarif de cette consultation (MIS ou Majoration pour Information et Stratégie) est issue des négociations entre syndicats et Assurance maladie. Elle a, comme son nom l’indique, pour seul objet de rémunérer le caractère particulièrement long et complexe de cette consultation, et est remboursée comme les consultations habituelles.
Enfin, alors que la réglementation n’imposera pas d’obtenir le consentement du patient pour le recueil des données le concernant, nous souhaitons affirmer avec force que tout médecin, fidèle à ses engagements déontologiques, s’efforcera de recueillir ce consentement pour chaque personne concernée.
Trop souvent ignorés des politiques publiques, en particulier dans la prise en charge des patients COVID non graves en début d’épidémie, les médecins généralistes ne se défausseront pas des responsabilités qu’ils assument quotidiennement et qu’on leur reconnaît enfin.
1 – https://www.rtl.fr/actu/bien-etre/coronavirus-55-euros-la-consultation-chez-le-medecin-pourquoi-un-tel-prix-7800486704
2 – https://www.20minutes.fr/societe/2774107-20200506-coronavirus-oui-medecins-pourront-majorer-tarif-consultation-malades-depistes
3 – https://www.youtube.com/watch?v=HUEl6BI9VwE
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Nous sommes mobilisés au quotidien en lien étroit avec le ministère des Solidarités et de la Santé et l’ensemble des acteurs de santé dans le contexte exceptionnel de l’épidémie de COVID-19. En tant que service public et agence de sécurité sanitaire, nous sommes organisés pour répondre à nos missions essentielles, notamment celles directement liées au contexte mondial et national exceptionnel.
Ainsi, depuis le début de la pandémie, les équipes de l’ANSM surveillent de près la disponibilité des médicaments afin d’assurer la couverture des besoins des patients. En complément du circuit réglementaire qui implique que les laboratoires informent l’ANSM de tout risque de rupture ou de rupture de stock avérée, nous avons mis en place une cellule dédiée afin d’anticiper et de gérer les éventuelles tensions d’approvisionnement.
Nous avons par ailleurs mis en place un dispositif spécifique de surveillance renforcée des traitements des patients atteints du COVID-19 en lien avec le réseau national des centres de pharmacovigilance et en complément du suivi habituel en continu des effets indésirables des médicaments.
Concernant les dispositifs médicaux, nous accompagnons et encadrons notamment les acteurs qui proposent des solutions innovantes de fabrication, pour compléter les sources d’approvisionnement traditionnelles et permettre aux services de soins de disposer de suffisamment de matériel.
Nous nous mobilisons auprès des équipes de recherche afin que les essais cliniques en cours se poursuivent dans les meilleures conditions de sécurité pour les patients, mais également pour accélérer la mise en place d’essais cliniques portant sur la prise en charge des patients atteints du COVID-19.
Plus d’informations : ici
Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), le Collège de la médecine générale (CMG) et la Fédération des spécialités médicales (FSM) appellent aujourd’hui à placer les médecins et les soignants au cœur de la stratégie nationale de post-confinement généralisé. C’est une condition essentielle à la réussite du déconfinement.
Les médecins spécialistes de médecine générale et des autres spécialités devront accompagner leurs patients tout au long de cette période, avec l’ensemble des professionnels de santé.
Le rôle du médecin sera multiple :
1. Reprendre le suivi de patients atteints de pathologies chroniques et ayant été depuis le début du confinement en rupture de prise en charge médicale ; réaffirmer la politique de dépistage et de vaccination des nourrissons qui a pu souffrir de la désertion de cabinets médicaux ou de la fermeture provisoire de consultations en établissements de soins publics et privés.
2. Accompagner le patient dans son déconfinement, en l’éclairant sur l’incidence de ses pathologies et de ses facteurs de risque.
3. Dépister les patients atteints du Covid-19 et les accompagner dans un plan personnalisé de soins et de confinement tout au long de la période.
4. Assurer la reprise des soins, des explorations fonctionnelles des examens complémentaires différés ou à venir, dans un cadre sécurisé et évolutif à établir par le Collège de la Médecine Générale et les Conseils Nationaux Professionnels des autres spécialités réunis au sein de la FSM.
5. Reprendre les activités chirurgicales selon les territoires et la réalité épidémiologique locale, en respectant des règles définies par les CNP coordonnés au sein de la FSM, et avec une complémentarité et une équité entre les établissements et les modes d’exercice.
Assortir le post-confinement généralisé de la population, et notamment des plus fragiles, d’une consultation spécifique chez son médecin traitant permettra d’initier l’atteinte de ces objectifs impliquant médecins spécialistes de médecine générale et des autres spécialités.
Plus largement, une telle consultation permettra d’éclairer et d’accompagner le patient dans son déconfinement, en identifiant ou en rappelant les facteurs de vulnérabilité pouvant individuellement l’affecter.
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Après une période de deux mois de confinement dont le terme est prévu à ce jour le 11 mai, la levée progressive de ce confinement va s’étaler sur une longue période. Les modalités en restent à définir.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), le Collège de la médecine générale (CMG) et la Fédération des spécialités médicales (FSM) appellent aujourd’hui à placer les médecins et les soignants au cœur de la stratégie nationale de déconfinement. C’est une condition essentielle pour la réussite de ce processus complexe.
Appuyer le déconfinement sur l’expertise des médecins
Alors que certains de nos concitoyens sont particulièrement vulnérables face au Covid-19, notamment les personnes âgées ou souffrant de comorbidités, l’hypothèse d’un confinement prolongé pour certaines catégories de la population selon des critères purement administratifs (notamment la classe d’âge) est difficilement acceptable et semble aujourd’hui être écartée.
L’Ordre des médecins, le CMG et la FSM souhaitent dès lors que les patients soient accompagnés médicalement dans l’exercice de leur responsabilité individuelle face au déconfinement, cette responsabilité ayant été affirmée par les pouvoirs publics.
Les médecins, et notamment les médecins traitants, doivent être des acteurs majeurs du déconfinement dans le cadre de leur expertise propre. Ils doivent être les accompagnants de leurs patients tout au long de cette période, coordonnant l’ensemble des professionnels de santé.
Ce principe de responsabilité individuelle du citoyen s’inscrit pleinement dans la lignée de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui consacrait l’autonomie de l’usager de la santé. Néanmoins, les médecins ont pour mission d’éclairer les patients dans leurs choix.
Faire du déconfinement un outil de santé publique
Les autorités sanitaires ont mis en exergue de nombreux comportements, engendrés par la pandémie et le confinement, qui suscitent des inquiétudes importantes en termes de santé publique. L’ANSM signale notamment un défaut important de vaccination chez les nourrissons et observe des phénomènes de stockage de médicaments. La baisse observée de consultations médicales, qui concerne notamment des patients suivi en ALD, risque d’entraîner une recrudescence de complications graves et évitables pour de nombreuses pathologies, notamment cardio-vasculaires, et des retards diagnostics, de cancers notamment, parfois délétères pour la prise en charge des patients. Des prises en charge programmées de soins, d’explorations fonctionnelles, d’examens complémentaires et de chirurgie ont été reportées ; des affections aiguës (cardio-vasculaires, neuro- vasculaires, métaboliques…) ont fait l’objet d’une médicalisation inhabituellement tardive, faisant craindre des « pertes de chance » ou susceptibles d’engager le pronostic vital.
Le rôle du médecin sera multiple :
• Reprendre le suivi de patients atteints de pathologies chroniques et ayant été depuis le début du confinement en rupture de prise en charge médicale ; réaffirmer la politique de dépistage et de vaccination des nourrissons qui a pu souffrir de la désertion de cabinets médicaux ou de la fermeture provisoire de consultations en établissements de soins publics et privés.
- Accompagner le patient dans son déconfinement, en l’éclairant sur l’incidence de ses pathologies et de ses facteurs de risque.
- Dépister les patients atteints du Covid-19 et les accompagner dans un plan personnalisé de soins et de confinement tout au long de la période.
- Contribuer à une reprise d’activité efficace des spécialités, en particulier celles avec examens complémentaires invasifs et explorations fonctionnelles, en suivant les recommandations et les préconisations des Conseils Nationaux Professionnels, notamment pour sécuriser au mieux les actes vis-à-vis du risque infectieux à Covid 19. Les CNP et leurs sociétés savantes ont établi des recommandations sur la gradation des soins, mises en ligne au fur et à mesure de leur parution sur le site de la FSM et transmises à la Direction générale de la santé (DGS) et à la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), qui doivent être pleinement prises en compte dans la déclinaison du plan national de reprise des activités.
- Prioriser la protection des professionnels de santé.
- Favoriser la régulation des prises de rendez-vous et le suivi des pathologies par l’utilisation desupports numériques.
- Moduler la reprise des activités, notamment chirurgicales, à proximité des territoires, en prenant en compte le degré d’exposition au Covid et en assurant une vraie complémentarité et une équité entre les différents modes d’exercice.
- Renforcer la démocratie sanitaire vis-à-vis des professionnels de santé : pas de diffusion par les ARS de conditions d’exercice médical sans concertations avec les Conseils Nationaux Professionnels.
Accompagner le déconfinement de la population, et notamment des plus fragiles, d’une consultation spécifique, identifiée comme telle par l’Assurance maladie, chez son médecin traitant permettra d’atteindre ces objectifs, en impliquant médecins généralistes et autres spécialistes. Plus largement, une telle consultation et d’autres actions, notamment dans le cadre de l’éducation thérapeutique, permettront d’éclairer et d’accompagner le patient dans son déconfinement, en identifiant ou en rappelant les facteurs de vulnérabilité pouvant individuellement l’affecter.
Cette consultation permettrait dès lors d’accompagner chacun de nos concitoyens selon sa situation médicale et médico-sociale. Elle pourrait si nécessaire prendre la forme d’une téléconsultation.
Renforcer la coopération entre la ville et l’hôpital pour assurer le suivi des patients infectés
La stratégie de déconfinement devra s’accompagner de mesures d’isolement individuel strict pour tout patient testé positif au Covid-19. Tous les médecins, hospitaliers ou non, qu’ils aient un exercice public ou libéral, généralistes ou spécialistes ont, dès le début de la phase 3 de l’épidémie et avec tous les professionnels de santé, pleinement assumé leur position en première ligne. Après le pic de la pandémie, le suivi des patients placés en isolement devra impliquer plus encore les médecins de ville, à même de se déplacer auprès de ces patients.
Par ailleurs, la sortie de patients hospitalisés et le nécessaire suivi de leur état de santé nécessitera des modalités claires de coopération durable entre la ville et l’hôpital afin qu’aucun patient fragilisé par une hospitalisation parfois longue ne soit livré à lui-même pour sa réinsertion dans son environnement habituel.
Accompagnement des patients en grande précarité ou sans médecin traitant
En lien avec les services d’urgence, les unités dédiées au Covid-19 qui ont été ouvertes en de nombreux points du territoire pourraient être impliquées dans la mise en œuvre d’une telle stratégie en recevant les 2,5 millions de résidents sur notre territoire n’ayant pas de médecin traitant, et les patients en grande précarité. Cela impliquerait la participation, sur la base du volontariat, de médecins de ville et de volontaires (ex. Réserve sanitaire, remplaçants, jeunes retraités), et la délivrance d’une information aux patients par les associations caritatives et d’entraide qui effectuent des maraudes
La prise en charge des patients dans les EHPAD
Afin d’accompagner au mieux les résidents, et alors que les ressources médicales sont et resteront tendues, la participation de médecins de ville ou de remplaçants aux soins des résidents en EHPAD, sur la base du volontariat et après dépistage préalable au Covid-19 de ces médecins, pourrait être envisagée.
Eu égard aux lieux de grande vulnérabilité face à l’épidémie que sont les prisons et l’ensemble des lieux de privation de liberté, une mobilisation particulière de ces médecins serait également souhaitable, afin de permettre un dépistage massif auprès des détenus, gardiens et personnels, pour qu’eux aussi soient protégés d’une recrudescence de l’épidémie.
Depuis le début de la crise sanitaire que nous traversons, les conseils départementaux de l’Ordre des médecins, pleinement mobilisés au plus près des territoires, ont largement accompagné les initiatives locales, en facilitant notamment l’exercice des médecins volontaires.
L’Ordre des médecins, le CMG et la FSM poursuivront leur engagement dans ce sens aussi longtemps que les circonstances l’exigeront.
Ils attendent du Gouvernement une feuille de route claire reprenant l’ensemble de ces recommandations permettant à tous les médecins d’être confirmés dans leurs rôles dans cette phase de déconfinement, et à tous les citoyens de reconstruire leur parcours de soins.
Dr Paul Frappé, Président du CMG
Dr Patrick Bouet, Président du CNOM
La Médecine Générale est à l’initiative de nombreux projets de recherche autour du SARS-CoV-19.
S’il n’a pas vocation à être effecteur de recherche, le Collège de la Médecine Générale s’engage en soutenant les projets qu’il reconnait comme pertinents pour la discipline et qui s’inscrivent dans une démarche coopérative nationale. Ces travaux sont aussi bien des essais thérapeutiques que prophylactiques, des études diagnostiques ou encore des systèmes de remontées d’informations cliniques ou organisationnelles.
Pour que cette recherche puisse donner toute sa dimension et modeler efficacement nos prises en charge dans cette crise sanitaire, le Collège de la Médecine Générale invite chaque médecin généraliste à s’engager dans les projets en cours ou à venir présentés sur Coronaclic.fr
Tout médecin généraliste porteur de projet de recherche non encore référencé sur Coronaclic.fr peut se faire connaitre en s’adressant à coronaclic@lecmg.fr
La prise en charge du COVID en ambulatoire vient de faire l’objet d’un Avis du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP), élaboré par un groupe de travail piloté par un professeur de médecine générale : Avis relatif à la prise en charge à domicile ou en structure de soins des cas de Covid-19 suspectés ou confirmés.
Le Collège de la Médecine Générale, qui a participé à ce groupe de travail, invite tous les médecins généralistes à en prendre connaissance. Ils y trouveront un état actuel des données de la science pour guider leurs pratiques dans les différents axes de la prise en charge ambulatoire.
Ainsi il apparait que :
- La plupart des cas, sans gravité, peuvent être pris en charge en ambulatoire.
- L’existence de solutions numériques permettant une téléconsultation ne doit pas faire différer l’examen clinique du patient lorsque le médecin l’estime nécessaire.
- Cet examen peut permettre de mieux identifier les signes d’alerte en faveur d’une possible aggravation d’évolution très rapide, en particulier par la mesure de la saturation en oxygène < 95% en air ambiant (en l’absence d’affection respiratoire chronique hypoxémiante).
- A ce jour, aucun examen biologique complémentaire n’est recommandé de manière systématique dans le cadre du COVID-19.
- Il n’y a pas d’indication actuelle à réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage de COVID-19 chez des patients non symptomatiques ou pauci symptomatiques.
- Aucun traitement à effet antiviral attendu n’est actuellement recommandé en ambulatoire en dehors d’essais cliniques.
- Une antibiothérapie probabiliste n’est indiquée qu’en cas de pneumopathie.
Le Collège de la Médecine Générale déplore cependant la sortie tardive de cet avis, et souhaite que la Médecine Générale soit impliquée dès maintenant dans les recommandations sur la sortie de confinement.
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Pragmatiques dans la recherche scientifique
Nous ne disposons pas aujourd’hui d’études permettant d’affirmer un effet de l’hydroxychloroquine sur la morbi-mortalité du COVID-19. Nous espérons tous que les travaux en cours et à venir permettront de révéler une efficacité pour cette molécule ou pour d’autres. Aussi, pour que la « fin de partie » devienne réalité, le Collège de la Médecine Générale soutient activement plusieurs projets de recherche sur la prise en charge des patients COVID-19.
Pragmatiques dans nos prescriptions
Dans ce contexte d’incertitude, la décision politique d’autoriser la prescription d’hydroxychloroquine uniquement à l’hôpital relève d’un non-sens délétère. La communauté scientifique est unanime : si l’hydroxychloroquine pouvait avoir une efficacité, cela serait au début des symptômes de la maladie, et donc en contexte de soins primaires. Le Collège de la Médecine Générale appelle donc à ce que les expérimentations de ce traitement dans le cadre de projets de recherche puissent être réalisées prioritairement en contexte de soins primaires. Nous demandons aux autorités sanitaires de changer de stratégie en cas de preuve d’une efficacité, en prévoyant dès aujourd’hui les stocks et les mesures nécessaires à ce changement de stratégie.
Pragmatiques dans nos organisations
Pour faire face à l’afflux de patients et garantir au mieux les capacités hospitalières de prise en charge des cas graves, les médecins généralistes ont adapté leurs organisations en fonction de leurs territoires. Nombreux sont ceux qui déplorent une volonté de leur imposer un modèle inadapté d’organisation ne tenant pas compte de l’existant et/ou une absence de soutien de la part des institutions. Face à la variété des exercices et des organisations territoriales, l’efficacité des soins primaires pour affronter cette crise sanitaire ne peut résulter d’un modèle unique et nécessite le soutien de toutes les institutions.
Le Collège de la Médecine Générale travaille dès aujourd’hui pour que les organisations mises en place de façon pragmatique par les médecins généralistes posent les bases d’un futur plan blanc/plan Orsan pour les soins primaires.
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Contact presse
President(@)lecmg.fr
La prise en charge des cas graves de Covid-19 capte toute l’attention de notre société, et cela est bien normal. Dans ce contexte, les conditions de déplacements pour raisons de santé ont été limitées aux consultations et soins ne pouvant être assurés à distance ou ne pouvant être différés.
Les médecins généralistes veulent lancer l’alerte sur le risque, suite à cette annonce, de délaisser les soins de santé primaire, qui regroupent les soins de base et les soins chroniques. Il est connu et reconnu que ces soins sont ceux qui ont le plus d’impact sur la mortalité.*
Les médecins généralistes se sont adaptés et organisés pour offrir les meilleurs soins possibles, que ce soit pour gérer les patients suspects de Covid-19 ou les soins courants, malgré la crise sanitaire. Sans la compréhension et le soutien des autorités publiques, ils ne pourront pas endiguer ce sur-risque pour la population.
Aussi, le Collège de la Médecine Générale rappelle que les soins ambulatoires, nécessaires, doivent être poursuivis aussi pour les patients sans suspicion de Covid-19.
* Shi L et al. J Am Board Fam Pract 2003;16(5):412-22
La communauté généraliste a appris avec tristesse hier le décès du Dr Sylvain Welling, médecin généraliste dans la commune de L’Hôpital (Moselle). Le Collège de la Médecine Générale s’associe à la douleur de ses proches et de ses patients et tient à réaffirmer l’engagement total de la médecine générale dans la lutte contre le Covid-19.
Le rôle des médecins généralistes est primordial pour que les professionnels hospitaliers puissent concentrer tous leurs efforts sur les patients les plus graves dont l’état nécessite leur plateau technique et éviter les infections nosocomiales favorisées par des hospitalisations évitables.
Le rôle des médecins généralistes est primordial pour aider la population à trouver ses repères et adopter des comportements basés sur les faits plutôt que la charge émotionnelle.
Malgré les risques et leurs conséquences nous continuerons à assumer nos responsabilités, pourvu que les services de l’État nous en donne les moyens.
Contact presse
President(@)lecmg.fr
