4 - Prise en charge diagnostique

Identifier les tableaux suspects

Cas possible
Personne présentant des signes cliniques évocateurs de COVID-19.

Cas probable
Personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë et des signes visibles en tomodensitométrie thoracique évocateurs de COVID-19,
– Personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë dans les 14 jours suivant un contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19
NB. Seule la première situation de la définition de cas probable fait l’objet de la procédure de contact-tracing

Cas confirmé
Personne  pour  laquelle  a  été  obtenu  un  résultat  positif  par  RT-PCR  pour  la recherche de SARS-CoV-2.
Santé publique France. Conduite à tenir devant un cas possible d’infection au SARS-CoV-2 – 7 mai 2020
Santé publique France. Définition de cas d’infection au SARS-CoV-2 – 7 mai 2020
Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie de Contact-tracing – 06 mai 2020
Santé publique France. Zones à risque – 03 avril 2020

Évaluation clinique

Lignes directrices de la consultation initiale
Mission COREB. Dépister et prendre en charge un patient en contexte épidémique – Consultation du médecin de 1ère ligne – 12 mai 2020
Ministère des solidarités et de la santé. Lignes directrices pour la prise en charge en ville – 4 avril 2020 (questionnaire initial type patient TLC COVID 19 page 15) .

Fièvre
Il existe une discordance selon les sources à propos de la prévalence de la fièvre : les recommandations SRLF SFAR SFMU GFRUP SPILF mentionnent jusqu’à 60% de patients apyrétiques lors de la prise en charge initiale.
Cette différence de prévalence pourrait s’expliquer par le fait que les premières séries (avec fièvre dans 83 à 98% des cas) portaient sur des cas symptomatiques le plus souvent hospitalisés, quand la recommandation Urgentistes/SPILF portait sur des patients parfois non hospitalisés moins graves.
SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF. Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 – 10 mars 2020

Clinique
Signes respiratoires bas = toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires en foyer ou diffus
(par opposition aux signes respiratoires hauts = signes de rhinite, pharyngite, angine, sinusite, otite).

NB. Des formes avec symptomatologie digestive (notamment diarrhées), état confusionnel, chutes, initialement non fébriles sont souvent au premier plan chez les personnes âgées.
Devant la recrudescence d’anosmies brutales sans obstruction nasale, parfois isolées qui pourrait être en relation avec le Covid-19, il convient de :
– Toujours chercher ce symptôme devant un patient suspect de Covid-19 ;
– En présence d’une anosmie sans obstruction nasale et avec une agueusie, le diagnostic de Covid-19 est à considérer comme vraisemblable et ces patients doivent être de facto isolés ;
– Ne pas les traiter par corticoïdes inhalés ou per os et les lavages de nez sont décommandés, ils pourraient favoriser la dissémination virale.
DGS. Formes cliniques atypiques. -22 mars 2020

Saturomètre 
Le seuil d’alerte de la saturation en air ambiant retenu est < 95%

Tests RT PCR et détection antigénique du virus

Afin de fluidifier les dépistages, le formulaire de dépistage jusqu’ici rempli en laboratoire est désormais à remplir en amont une fois téléchargé sur le site du ministère des Solidarités et de la Santé.
Ministère de la Santé. Communiqué de presse – 3 septembre 2020

Patient ayant des symptômes évocateurs de Covid-19 :
– Prescription immédiate.
– Si le test est négatif mais le tableau évocateur, une 2ème RT-PCR peut être prescrite, avec maintien du confinement dans l’attente.
Personne cas contact au domicile :
– Prescription immédiate.
– Si RT-PCR négative : Isolement maintenu jusqu’au 7ème jour après guérison clinique de tous les cas du domicile (si vie séparée au sein du domicile: jusqu’au 7ème jour après dernier contact avec le cas)
– Si RT-PCR positive et/ou apparition de symptômes : Prise en charge comme un patient symptomatique
Personne cas contact hors du domicile :
– Prescription par l’Assurance maladie, à réaliser 7 jours après le dernier contact avec la personne malade.
– Si RT-PCR négative : Levée du confinement.
– Si RT-PCR positive et/ou apparition de symptômes : Prise en charge comme un patient symptomatique
HAS – Détection antigénique  jusqu’à 7 jours après apparition des symptômes (TDR ou TROD) – 24 septembre 2020
HAS – RT-PCR sur prélèvement salivaire – 24 septembre 2020
JORF n°0236 (Texte n° 22) – Inscription de l’acte de prélèvement salivaire dans le cadre de la détection du génome du SARS-CoV-2 par RT PCR au code de la sécurité sociale pour une durée de 6 mois – 27 septembre 2020
JORF n°0236 (Texte n° 20) – Prise en charge Assurance maladie de la détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification génique sur prélèvement salivaire – 27 septembre 2020
CNAM. Que se passe-t-il quand on a été en contact avec une personne malade du Covid-19? – 11 septembre 2020
HCSP – Coronavirus SARS-CoV-2 : prélèvements oropharyngés et poolage – 11 septembre 2020
HCSP – Avis relatif à la conduite à tenir face à un résultat de RT-PCR positif chez une personne ayant des antécédents d’infection par le SARS-CoV-2 – 31 juillet 2020
HAS – Prise en charge de premier recours des patients suspectés de COVID-19 après la levée du confinement – 8 juillet 2020

Ministère des Solidarités et de la Santé – Fiche explicative à remettre au patient avec la prescription RT- PCR  : J’ai les signes du COVID-19
Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie de Contact-tracing – 06 mai 2020

Fiabilité des tests RT-PCR
HCSP – Interprétation des tests virologiques (RT-PCR rhino-pharyngés et sérologie) lors du dépistage systématique -20 juillet 2020
Kokkinakis I et al. Performance du frottis nasopharyngé-PCR pour le diagnostic du Covid-19. Revue médicale suisse 2020 ;16 :699-701.
Académie de médecine – Dépistage des porteurs du SARS-CoV-2 : et les tests salivaires ? 30 juin 2020

Dans l’attente des résultats du test
Prescrire ou délivrer 4 masques chirurgicaux
Confinement à domicile.
Ministère des Solidarités et de la Santé -Doctrine de mise en œuvre du « Contact tracing » – extrait des instructions ministérielles – 13 mai 2020 

Remboursement du RT PCR
Tout assuré peut bénéficier à sa demande et sans prescription médicale, d’un test PCR pris en charge intégralement par l’assurance-maladie obligatoire
JORF n°0181 texte n° 23 – du 25 juillet 2020 

Trouver un lieu de prélèvement RT PCR proche
Ministère de la Solidarité et de la Santé – Les tests et les laboratoires de dépistage COVID-19 – 27 mai 2020
Santé publique France – Dépistage COVID – Cartographie

Bilan biologique

Tests sérologiques 
Ils ne permettent pas encore de répondre à la question « Suis-je protégé contre le COVID-19 ?».

En ville, les tests sérologiques peuvent être indiqués dans les situations suivantes:
– A partir de J14 après symptômes, si le tableau clinique est évocateur et la RT-PCR négative entre J1 et J6
– A partir de J14 après symptômes, si le tableau clinique est évocateur et aucune RT-PCR réalisée avant J7
– Confirmation à distance de l’infection
– Personnel soignant (ou d’hébergement collectif) cas contact asymptomatique en cas de RT-PCR négative, sur prescription médicale.
JORF – Arrêté indiquant la réalisation par les médecins et les pharmaciens d’officine les TROD de détection des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2 
Cochrane – Précision des tests sérologiques pour détecter une infection au SRAS-CoV-2 – 25 juin 2020
HAS – Prise en charge de premier recours des patients suspectés de COVID-19 après la levée du confinement – 18 juin 2020
Ministère de la Solidarité et de la Santé – Les tests et les laboratoires de dépistage COVID-19 – 27 mai 2020
HAS – Avis favorable au remboursement tests sérologiques à la fiabilité validée et dans les indications définies – 20 mai 2020
JORF – Inscription des tests sérologiques Ac SARS-CoV-2 aux standards fixés par la Haute Autorité de santé (texte 32) – 21 mai 2020
HAS. Réponses rapides. Place des tests sérologiques rapides (TDR, TROD, autotests) dans la stratégie de prise en charge -14 mai 2020
HAS. Premières indications pour les tests sérologiques du COVID-19 – 2 mai 2020
HAS. Place des tests sérologiques dans la stratégie de prise en charge de la maladie COVID-19 – 2 mai 2020

Fiabilité des tests sérologiques
HCSP – Interprétation des tests virologiques (RT-PCR rhino-pharyngés et sérologie) lors du dépistage systématique – 20 juillet 2020

Remboursements dérogatoires concernant l’infection par le SARS-CoV-2
JORF – Arrêté portant modification de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (diagnostic biologique de l’infection par le SARS-CoV-2) – 28 mai 2020
JORF – Décret portant adoption de conditions adaptées pour le bénéfice des prestations en espèces pour les personnes exposées au coronavirus – 28 mai 2020

 Anomalies biologiques associées à l’évolution vers une forme grave :
– Nombre de leucocytes plus élevé
– Polynucléose neutrophile leucopénie et lymphopénie plus prononcée et d’aggravation progressive
– D-dimères plus élevés
– CPK-MB, LDH, ALAT et surtout ASAT, urée, créatinine, troponine US, procalcitonine ≥ 0,05 ng/mL et hypoalbuminémie.
HCSP. 4.5.3. Anomalies biologiques (page 8) – 8 avril 2020

Comme pour la prise en charge d’une pneumopathie, il n’y a pas d’indication de bilan biologique systématique à visée diagnostique.
En cas de prescription : numération et CRP.
Les examens biologiques seront demandés dans le cadre d’une orientation diagnostique différentielle ou d’un bilan de décompensation d’une pathologie préexistante.
HCSP. Prise en charge à domicile – 08 avril 2020

Bilan radiologique

Radiographie thoracique
Pas d’indication.
Chez des patients sans gravité clinique ni comorbidités, pour lesquels il existe une hésitation diagnostique entre pneumopathie bactérienne ou bien atteinte Covid-19, les arguments cliniques (foyer auscultatoire, douleur thoracique) et biologiques (hyperleucocytose) doivent prévaloir, et une PCR peut être indiquée en cas de fièvre résistant à l’antibiothérapie, plutôt que la prescription d’une imagerie.

Scanner
Indiqué en cas de diagnostic suspecté ou confirmé + signes de gravité clinique (dyspnée, désaturation…) relevant d’une prise en charge hospitalière.
Société Française de Radiologie. Recommandations dans un contexte de Covid-19. -13 mars 2020.

En dehors des cas nécessitant une prise en charge hospitalière :
– Ne pas réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage chez des patients sans signes de gravité pour le diagnostic du COVID-19.
Cependant, chez l’adulte, en l’absence de disponibilité de test biologique rapide, la réalisation d’un scanner thoracique pour le dépistage de lésions pulmonaires silencieuses chez des patients de statut COVID non connu, peut être recevable en cas d’urgences (ne permettant pas d’attendre les résultats de la PCR) pour une autre pathologie, telles que : Interventions chirurgicales en urgence, (ORL, oncologie, etc.) ; Situations thérapeutiques urgentes (AVC, situation hémorragique, etc.).
– Ne pas réaliser une radiographie du thorax à des fins de dépistage pour le diagnostic du COVID-19.
– Ne pas réaliser une échographie thoracique à des fins de dépistage pour le diagnostic du COVID-19.
Les résultats scanographiques observés dans le cadre de l’infection au COVID-19 ne sont pas spécifiques à cette infection.
HAS – Réponses rapides – Indications du scanner thoracique -10 avril 2020
HCSP. Prise en charge à domicile – 08 avril 2020

Echographie thoracique
– L’échographie thoracique ne permet pas la distinction entre pneumopathie virale, atteinte bactérienne ou œdème interstitiel d’origine cardiogénique qui peut survenir en cas de myocardite virale.
– Elle impose un contact prolongé avec le patient, à risque de contamination pour l’opérateur.
– Ses performances sont encore peu connues.
Si une imagerie est indiquée, réaliser un scanner.
SFR. Mise au point sur la place de l’échographie thoracique. -20 mars 2020

Recherche de cas contact et traçage

Définition des cas contact
Cas contact au domicile :
Dans les 48 h avant le début des symptômes (dans les 7 jours avant le diagnostic si le malade est asymptomatique) et en l’absence de mesures de protection efficaces* pendant toute la durée du contact:
– Personne qui a partagé le même lieu de vie qu’un cas confirmé ou probable.
Cas contact hors domicile
Dans les 48 h avant le début des symptômes (dans les 7 jours avant le diagnostic si le malade est asymptomatique) et en l’absence de mesures de protection efficaces* pendant toute la durée du contact:
– Personne qui a eu un contact direct avec un cas confirmé ou probable, en face à face, à moins d’1 mètre du cas quelle que soit la durée, lors d’une discussion, d’un repas, d’une accolade, d’un flirt (hors croisement fugace dans l’espace public) ;
– Personne qui a reçu ou prodigué des actes d’hygiène ou de soins;
– Personne qui a partagé un espace confiné (bureau, véhicule) pendant au moins 15 minutes ou lors d’une toux ;
– Elève ou enseignant de même classe scolaire ou groupe de TD universitaire.

*Sont considérées comme mesures de protection efficaces :
– Hygiaphone ou autre séparation physique comme une vitre;
– Masque chirurgical ou FFP2 porté par le cas OU la personne contact;
– Masque grand public porté par le cas ET la personne contact
CNAM. L’Assurance maladie en première ligne auprès des personnes contact – 11 septembre 2020

A compter du 11 mai : identifier et mettre à l’isolement les personnes potentiellement malades et contagieuses, mais aussi recenser pour chacune l’ensemble des personnes avec qui elles ont été en contact rapproché.

Pour chaque cas contact au domicile identifié, prescrire une RT-PCR à réaliser:
– immédiatement pour les cas contact à domicile
– au 7ème jour après le dernier contact avec le malade pour les cas contact hors domicile.
Ministère des Solidarités et de la Santé – Fiche “J’ai été en contact avec une personne malade du COVID-19”.
CNAM – Doctrine complète contact tracing isolement extrait des instructions ministérielles – 13 mai 2020
Ministère des Solidarités et de la Santé -Doctrine de mise en œuvre du « Contact tracing » – extrait des instructions ministérielles – 13 mai 2020 

Génération avec la carte CPS de codes pour l’application StopCovid
Scanner ou saisir le code (fourni via SIDEP ou à l’aide de l’interface pro.stopcovid)
DGS : déploiement de l’interface prostopcovid.fr – 17 juillet 2020

« Contact Covid » téléservice élaboré par l’Assurance Maladie et accessible via amelipro sera disponible à compter du 13 mai.
Il permet aux médecins d’enregistrer l’ensemble des informations concernant leur patient et les éventuels cas contacts qu’ils auraient recensés.
Le rôle dévolu au médecin qui reçoit le patient symptomatique est de recueillir sur Amelipro les données concernant le patient et les personnes qui vivent à son domicile. Ce travail peut être coté G+MIS (55 euros).
De façon optionnelle, le médecin peut choisir de recueillir aussi des données concernant les cas contacts hors domicile. Ce travail est alors reconnu à hauteur de 2 à 4 euros par cas.
CNAM – Contact Covid : guide des fonctionnalités du service à destination des Médecins – 13 mai 2020
CNAM – Contact Covid et protection des données personnelles : tous les éléments pour informer les patients – 13 mai 2020

Les données d’identification des personnes infectées ne peuvent être communiquées, sauf accord exprès, aux personnes ayant été en contact avec elles.
Transmission obligatoire des données individuelles à l’autorité sanitaire par les médecins et les responsables des services et laboratoires de biologie médicale au moyen des systèmes d’information mentionnés.
Loi n° 2020-546 prorogeant l’état d’urgence sanitaire et complétant ses dispositions – 11 mai 2020

Nous ne sommes pas en capacité de répondre individuellement à chaque question
mais nous intégrons régulièrement les réponses dans le site. Merci de votre compréhension.