4 - Prise en charge diagnostique

Identifier les tableaux suspects

Cas possible
Personne présentant des signes cliniques évocateurs de la COVID-19.
Distinguer la grippe de la COVID-19 : dans quelles situations et avec quels tests ?
HAS communiqué de presse – 21 octobre 2020

Cas probable
Personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë et des signes visibles en tomodensitométrie thoracique évocateurs de COVID-19,
– Personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë dans les 14 jours suivant un contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19
NB. Seule la première situation de la définition de cas probable fait l’objet de la procédure de contact-tracing

Cas confirmé
Personne  pour  laquelle  a  été  obtenu  un  résultat  positif  par  RT-PCR  pour  la recherche de SARS-CoV-2.
Santé publique France. Conduite à tenir devant un cas possible d’infection au SARS-CoV-2 – 7 mai 2020
Santé publique France. Définition de cas d’infection au SARS-CoV-2 – 7 mai 2020
Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie de Contact-tracing – 06 mai 2020
Santé publique France. Zones à risque – 03 avril 2020

Évaluation clinique

Lignes directrices de la consultation initiale
Mission COREB. Dépister et prendre en charge un patient en contexte épidémique – Consultation du médecin de 1ère ligne – 12 mai 2020
Ministère des solidarités et de la santé. Lignes directrices pour la prise en charge en ville – 4 avril 2020 (questionnaire initial type patient TLC COVID 19 page 15) .

Fièvre
Il existe une discordance selon les sources à propos de la prévalence de la fièvre : les recommandations SRLF SFAR SFMU GFRUP SPILF mentionnent jusqu’à 60% de patients apyrétiques lors de la prise en charge initiale.
Cette différence de prévalence pourrait s’expliquer par le fait que les premières séries (avec fièvre dans 83 à 98% des cas) portaient sur des cas symptomatiques le plus souvent hospitalisés, quand la recommandation Urgentistes/SPILF portait sur des patients parfois non hospitalisés moins graves.
SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF. Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 – 10 mars 2020

Clinique
Signes respiratoires bas = toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires en foyer ou diffus
(par opposition aux signes respiratoires hauts = signes de rhinite, pharyngite, angine, sinusite, otite).

NB. Des formes avec symptomatologie digestive (notamment diarrhées), état confusionnel, chutes, initialement non fébriles sont souvent au premier plan chez les personnes âgées.
Devant la recrudescence d’anosmies brutales sans obstruction nasale, parfois isolées qui pourrait être en relation avec le Covid-19, il convient de :
– Toujours chercher ce symptôme devant un patient suspect de Covid-19 ;
– En présence d’une anosmie sans obstruction nasale et avec une agueusie, le diagnostic de Covid-19 est à considérer comme vraisemblable et ces patients doivent être de facto isolés ;
– Ne pas les traiter par corticoïdes inhalés ou per os et les lavages de nez sont décommandés, ils pourraient favoriser la dissémination virale.
DGS. Formes cliniques atypiques. -22 mars 2020

Saturomètre 
Le seuil d’alerte de la saturation en air ambiant retenu est < 95%

Tests RT PCR et détection antigénique du virus

Etat d’urgence sanitaire jusqu’au 31 décembre 2020
Les dispositifs de diagnostic in vitro de détection antigénique du virus SARS-CoV-2 sont délivrés gratuitement par les pharmacies d’officine aux médecins et infirmier et l’examen est coté C 2 (et V 2 s’il est réalisé à domicile)
JORF n°0262 du 28 octobre 2020 Texte n° 21 

Patient ayant des symptômes évocateurs de Covid-19 :
– Prescription immédiate.
– Si le test est négatif mais le tableau évocateur, une 2ème RT-PCR peut être prescrite, avec maintien du confinement dans l’attente.
Personne cas contact au domicile :
– Prescription immédiate.
– Si RT-PCR négative : Isolement maintenu jusqu’au 7ème jour après guérison clinique de tous les cas du domicile (si vie séparée au sein du domicile: jusqu’au 7ème jour après dernier contact avec le cas)
– Si RT-PCR positive et/ou apparition de symptômes : Prise en charge comme un patient symptomatique
Personne cas contact hors du domicile :
– Prescription par l’Assurance maladie, à réaliser 7 jours après le dernier contact avec la personne malade.
– Si RT-PCR négative : Levée du confinement.
– Si RT-PCR positive et/ou apparition de symptômes : Prise en charge comme un patient symptomatique
HAS – Indications des tests antigéniques étendue aux cas contacts – 27 novembre 2020
HAS – Tests salivaires RT-LAMP (EasyCov® intégrés) réservés aux cas symptomatiques si nasopharyngé impossible ou difficile – 27 novembre 2020
JORF n°0253 (texte 24) – Inscription de l’acte de test diagnostic rapide dans la détection des antigènes du SARS-CoV-2 -17 octobre 2020
JORF n°0253 (texte 22) – Inscription de l’acte de prélèvement oropharyngé dans la détection du génome du SARS-CoV-2 par RT PCR – 17 octobre 2020
JORF n°0253 (texte 23) – Mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19  – 17 octobre 2020
HAS – Positionnement des tests antigéniques dans la stratégie de détection du virus – 9 octobre 2020
HAS – Détection antigénique  jusqu’à 7 jours après apparition des symptômes (TDR ou TROD) – 24 septembre 2020
HAS – RT-PCR sur prélèvement salivaire – 24 septembre 2020
JORF n°0236 (Texte n° 22) – Inscription de l’acte de prélèvement salivaire dans le cadre de la détection du génome du SARS-CoV-2 par RT PCR au code de la sécurité sociale pour une durée de 6 mois – 27 septembre 2020
JORF n°0236 (Texte n° 20) – Prise en charge Assurance maladie de la détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification génique sur prélèvement salivaire – 27 septembre 2020
CNAM. Que se passe-t-il quand on a été en contact avec une personne malade du Covid-19? – 11 septembre 2020
HCSP – Coronavirus SARS-CoV-2 : prélèvements oropharyngés et poolage – 11 septembre 2020
HCSP – Avis relatif à la conduite à tenir face à un résultat de RT-PCR positif chez une personne ayant des antécédents d’infection par le SARS-CoV-2 – 31 juillet 2020
HAS – Prise en charge de premier recours des patients suspectés de COVID-19 après la levée du confinement – 8 juillet 2020

Ministère des Solidarités et de la Santé – Fiche explicative à remettre au patient avec la prescription RT- PCR  : J’ai les signes du COVID-19
Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie de Contact-tracing – 06 mai 2020

Fiabilité des tests RT-PCR
HCSP – Interprétation des tests virologiques (RT-PCR rhino-pharyngés et sérologie) lors du dépistage systématique -20 juillet 2020
Kokkinakis I et al. Performance du frottis nasopharyngé-PCR pour le diagnostic du Covid-19. Revue médicale suisse 2020 ;16 :699-701.
Académie de médecine – Dépistage des porteurs du SARS-CoV-2 : et les tests salivaires ? 30 juin 2020

Dans l’attente des résultats du test
Prescrire ou délivrer 4 masques chirurgicaux
Confinement à domicile.
Ministère des Solidarités et de la Santé -Doctrine de mise en œuvre du « Contact tracing » – extrait des instructions ministérielles – 13 mai 2020 

Remboursement du RT PCR
Tout assuré peut bénéficier à sa demande et sans prescription médicale, d’un test PCR pris en charge intégralement par l’assurance-maladie obligatoire
JORF n°0181 texte n° 23 – du 25 juillet 2020 

Trouver un lieu de prélèvement RT PCR proche
Ministère de la Solidarité et de la Santé – Les tests et les laboratoires de dépistage COVID-19 – 27 mai 2020
Santé publique France – Dépistage COVID – Cartographie

Gestion des déchets dans le cadre des tests antigéniques
HCSP – 9 novembre 2020

Bilan biologique

Tests sérologiques 
Ils ne permettent pas encore de répondre à la question « Suis-je protégé contre le COVID-19 ?».

En ville, les tests sérologiques peuvent être indiqués dans les situations suivantes:
– A partir de J14 après symptômes, si le tableau clinique est évocateur et la RT-PCR négative entre J1 et J6
– A partir de J14 après symptômes, si le tableau clinique est évocateur et aucune RT-PCR réalisée avant J7
– Confirmation à distance de l’infection
– Personnel soignant (ou d’hébergement collectif) cas contact asymptomatique en cas de RT-PCR négative, sur prescription médicale.
JORF – Arrêté indiquant la réalisation par les médecins et les pharmaciens d’officine les TROD de détection des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2 
Cochrane – Précision des tests sérologiques pour détecter une infection au SRAS-CoV-2 – 25 juin 2020
HAS – Prise en charge de premier recours des patients suspectés de COVID-19 après la levée du confinement – 18 juin 2020
Ministère de la Solidarité et de la Santé – Les tests et les laboratoires de dépistage COVID-19 – 27 mai 2020
HAS – Avis favorable au remboursement tests sérologiques à la fiabilité validée et dans les indications définies – 20 mai 2020
JORF – Inscription des tests sérologiques Ac SARS-CoV-2 aux standards fixés par la Haute Autorité de santé (texte 32) – 21 mai 2020
HAS. Réponses rapides. Place des tests sérologiques rapides (TDR, TROD, autotests) dans la stratégie de prise en charge -14 mai 2020
HAS. Premières indications pour les tests sérologiques du COVID-19 – 2 mai 2020
HAS. Place des tests sérologiques dans la stratégie de prise en charge de la maladie COVID-19 – 2 mai 2020

Fiabilité des tests sérologiques
HCSP – Interprétation des tests virologiques (RT-PCR rhino-pharyngés et sérologie) lors du dépistage systématique – 20 juillet 2020

Remboursements dérogatoires concernant l’infection par le SARS-CoV-2
JORF – Arrêté portant modification de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (diagnostic biologique de l’infection par le SARS-CoV-2) – 28 mai 2020
JORF – Décret portant adoption de conditions adaptées pour le bénéfice des prestations en espèces pour les personnes exposées au coronavirus – 28 mai 2020

 Anomalies biologiques associées à l’évolution vers une forme grave :
– Nombre de leucocytes plus élevé
– Polynucléose neutrophile leucopénie et lymphopénie plus prononcée et d’aggravation progressive
– D-dimères plus élevés
– CPK-MB, LDH, ALAT et surtout ASAT, urée, créatinine, troponine US, procalcitonine ≥ 0,05 ng/mL et hypoalbuminémie.
HCSP. 4.5.3. Anomalies biologiques (page 8) – 8 avril 2020

Comme pour la prise en charge d’une pneumopathie, il n’y a pas d’indication de bilan biologique systématique à visée diagnostique.
En cas de prescription : numération et CRP.
Les examens biologiques seront demandés dans le cadre d’une orientation diagnostique différentielle ou d’un bilan de décompensation d’une pathologie préexistante.
HCSP. Prise en charge à domicile – 08 avril 2020

Bilan radiologique

Radiographie thoracique
Pas d’indication.
Chez des patients sans gravité clinique ni comorbidités, pour lesquels il existe une hésitation diagnostique entre pneumopathie bactérienne ou bien atteinte Covid-19, les arguments cliniques (foyer auscultatoire, douleur thoracique) et biologiques (hyperleucocytose) doivent prévaloir, et une PCR peut être indiquée en cas de fièvre résistant à l’antibiothérapie, plutôt que la prescription d’une imagerie.

Scanner
Indiqué en cas de diagnostic suspecté ou confirmé + signes de gravité clinique (dyspnée, désaturation…) relevant d’une prise en charge hospitalière.
Société Française de Radiologie. Recommandations dans un contexte de Covid-19. -13 mars 2020.

En dehors des cas nécessitant une prise en charge hospitalière :
– Ne pas réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage chez des patients sans signes de gravité pour le diagnostic du COVID-19.
Cependant, chez l’adulte, en l’absence de disponibilité de test biologique rapide, la réalisation d’un scanner thoracique pour le dépistage de lésions pulmonaires silencieuses chez des patients de statut COVID non connu, peut être recevable en cas d’urgences (ne permettant pas d’attendre les résultats de la PCR) pour une autre pathologie, telles que : Interventions chirurgicales en urgence, (ORL, oncologie, etc.) ; Situations thérapeutiques urgentes (AVC, situation hémorragique, etc.).
– Ne pas réaliser une radiographie du thorax à des fins de dépistage pour le diagnostic du COVID-19.
– Ne pas réaliser une échographie thoracique à des fins de dépistage pour le diagnostic du COVID-19.
Les résultats scanographiques observés dans le cadre de l’infection au COVID-19 ne sont pas spécifiques à cette infection.
HAS – Réponses rapides – Indications du scanner thoracique -10 avril 2020
HCSP. Prise en charge à domicile – 08 avril 2020

Echographie thoracique
– L’échographie thoracique ne permet pas la distinction entre pneumopathie virale, atteinte bactérienne ou œdème interstitiel d’origine cardiogénique qui peut survenir en cas de myocardite virale.
– Elle impose un contact prolongé avec le patient, à risque de contamination pour l’opérateur.
– Ses performances sont encore peu connues.
Si une imagerie est indiquée, réaliser un scanner.
SFR. Mise au point sur la place de l’échographie thoracique. -20 mars 2020

Recherche de cas contact et traçage

Contact à risque : toute personne
– Ayant partagé le même lieu de vie que le cas confirmé ou probable ;
– Ayant eu un contact direct avec un cas, en face à face, à moins d’1 mètre, quelle que soit la durée (ex. conversation, repas, flirt, accolades, embrassades). En revanche, des personnes croisées dans l’espace public de manière fugace, même en l’absence de port de masque, ne sont pas considérées comme des personnes-contacts à risque ;
– Ayant prodigué ou reçu des actes d’hygiène ou de soins ;
– Ayant partagé un espace confiné (bureau ou salle de réunion, véhicule personnel …) pendant au moins 15 minutes consécutives ou cumulées sur 24h avec un cas ou étant resté en face à face avec un cas durant plusieurs épisodes de toux ou d’éternuement ;

Contact à risque négligeable 
– Toutes les autres situations de contact ;
– Toute personne ayant un antécédent d’infection par le SARS-CoV-2 confirmé par amplification moléculaire (RT-PCR, RT-LAMP), test antigénique ou sérologie datant de moins de 2 mois (critère pouvant évoluer)

NB ces définitions ne concernent pas l’hôpital (voir le médecin du travail) ou le milieu scolaire (traité par l’Education Nationale)
*Sont considérées comme mesures de protection efficaces :
– Hygiaphone ou autre séparation physique comme une vitre;
– Masque chirurgical ou FFP2 porté par le cas OU la personne contact;
– Masque grand public porté par le cas ET la personne contact
*Ne sont pas considérés comme mesures de protection efficaces :
une plaque de plexiglas posée sur un comptoir ;
les masques en tissu « maison » ne répondant pas aux normes AFNOR SPEC S76-001
ainsi que les visières en plastique transparent portées seules
Santé Publique France – Définition de cas d’infection au SARS-CoV-2 (COVID-19) – 16 novemvre 2020

Cas contact : ouverture d’un nouveau téléservice pour demander un arrêt de travail en ligne
Ameli pro – Cas contact : ouverture d’un nouveau téléservice pour demander un arrêt de travail en ligne – 19 novembre 2020

Pour chaque cas contact au domicile identifié, prescrire une RT-PCR à réaliser:
– immédiatement pour les cas contact à domicile, et au 7ème jour si la première PCR est négative
– au 7ème jour après le dernier contact avec le malade pour les cas contact hors domicile.
Ministère des Solidarités et de la Santé – Fiche “J’ai été en contact avec une personne malade du COVID-19”.
CNAM – L’Assurance Maladie adapte ses modalités de contact tracing – 27 octobre 2020
CNAM – Doctrine complète contact tracing isolement extrait des instructions ministérielles – 13 mai 2020
Ministère des Solidarités et de la Santé -Doctrine de mise en œuvre du « Contact tracing » – extrait des instructions ministérielles – 13 mai 2020 

Génération avec la carte CPS de codes pour l’application StopCovid
Scanner ou saisir le code (fourni via SIDEP ou à l’aide de l’interface pro.stopcovid)
DGS : déploiement de l’interface prostopcovid.fr – 17 juillet 2020

« Contact Covid » téléservice élaboré par l’Assurance Maladie 
Il permet aux médecins d’enregistrer l’ensemble des informations concernant leur patient et les éventuels cas contacts qu’ils auraient recensés.
Le rôle dévolu au médecin qui reçoit le patient symptomatique est de recueillir sur Amelipro les données concernant le patient et les personnes qui vivent à son domicile. Ce travail peut être coté G+MIS (55 euros).
De façon optionnelle, le médecin peut choisir de recueillir aussi des données concernant les cas contacts hors domicile. Ce travail est alors reconnu à hauteur de 2 à 4 euros par cas.
L’Assurance Maladie adapte ses modalités de contact tracing – 27 octobre 2020
CNAM – Contact Covid : guide des fonctionnalités du service à destination des Médecins – 13 mai 2020
CNAM – Contact Covid et protection des données personnelles : tous les éléments pour informer les patients – 13 mai 2020

Les données d’identification des personnes infectées ne peuvent être communiquées, sauf accord exprès, aux personnes ayant été en contact avec elles.
Transmission obligatoire des données individuelles à l’autorité sanitaire par les médecins et les responsables des services et laboratoires de biologie médicale au moyen des systèmes d’information mentionnés.
Loi n° 2020-546 prorogeant l’état d’urgence sanitaire et complétant ses dispositions – 11 mai 2020

Nous ne sommes pas en capacité de répondre individuellement à chaque question
mais nous intégrons régulièrement les réponses dans le site. Merci de votre compréhension.