5 - Prise en charge thérapeutique

Orienter : hospitalisation, HAD, domicile

Covid-19 présumé pauci symptomatique et pneumonie sans signe de gravité chez des patients sans facteurs de risque de forme grave:
– Prise en charge ambulatoire, avec recours à des solutions de suivi par des applications numériques quand disponibles.
– Absence d’indication à un traitement à effet antiviral attendu.
– Suivi clinique par le spécialiste en médecine générale.
– Port du masque anti-projection pendant 14 jours et appel du centre 15 en cas d’apparition de symptômes de gravité.

Pneumonie diagnostiquée sur des signes cliniques d’infection respiratoire basse, suspectée ou documentée à SARS-CoV-2 sans signes de gravité, non oxygénorequérante chez des patients avec facteurs de risque de forme grave:
– Prise en charge ambulatoire
– Absence d’indication à un traitement à effet antiviral attendu.
– Surveillance rapprochée par le spécialiste en médecine générale avec contact systématique à la 1ère et 2ème semaine.
– Port du masque anti-projection pendant 14 jours
– Suivi radiologique si possible.
HAS. Prise en charge de premier recours des patients suspectés de COVID-19 – 9 novembre 2020
HCSP. Recommandations thérapeutiques dans la prise en charge du Covid-19 -23 mars 2020
Ministère des solidarités et de la santé. Lignes directrices pour la prise en charge en ville (page 5)– 31 mars 2020.

Prise en charge exceptionnelle à domicile pour certains patients requérant une oxygénothérapie
– Dans le cadre d’une équipe pluriprofessionnelle en lien avec une équipe hospitalière.
– Réservée aux patients après vérification critères d’éligibilité et absence critères d’exclusion.
– Patients hospitalisés, sortant sous oxygénothérapie
– Patients non hospitalisés ayant des besoins en oxygène < 4 L /min ; traitements associés ; surveillance rapprochée (entre autres SpO2)
HAS – Réponses rapides dans le cadre de la Covid-19 – Prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie – 9 novembre 2020

Médicaments

Recommandations thérapeutiques
Actualisation : le traitement de support standard demeure le traitement de référence quelle que soit la gravité
HCSP – Coronavirus SARS-CoV-2 recommandations thérapeutiques – 28 juin 2020

Évaluation des traitements de la COVID-19
HAS – publication d’une évaluation du remdesivir – 17 septembre 2020

HBPM
Pour tout patient alité : prévenir le risque thromboembolique (prévention de type héparine de bas poids moléculaire), selon les recommandations actuelles (adaptation au débit de filtration glomérulaire)
HCSP – Avis relatif à la prise en charge à domicile ou en structure de soins des cas de COVID-19 suspectés ou confirmés – 8 avril 2020 

Hydroxychloroquine
La preuve de l’efficacité clinique et de l’innocuité de l’hydroxychloroquine et de la chloroquine chez les patients atteints de COVID-19 (traitement ou prévention) n’est pas établie, notamment dans des essais cliniques dépourvus de biais méthodologiques.
Département de Médecine Aiguë Service de Pharmacologie et Toxicologie Cliniques Hôpitaux universitaires de Genève 08.05.2020

Ne pas utiliser l’hydroxychloroquine (seule ou associée à un macrolide) dans le traitement du Covid-19
HCSP – Covid-19 : utilisation de l’hydroxychloroquine – 26 mai 2020

Suspendre par précaution les essais cliniques évaluant l’hydroxychloroquine dans la prise en charge des patients
ANSM – CODIV 19 : l’ANSM souhaite suspendre par précaution les essais cliniques évaluant l’hydroxychloroquine – 26 mai 2020

L’hydroxychloroquine et la chloroquine, comme la spécialité pharmaceutique Plaquenil©, ne doivent être délivrés par les pharmaciens que sur prescription médicale dans leurs indications habituelles, ceci afin de sécuriser leur accès aux patients qui en bénéficient pour leur traitement chronique. Les prescriptions initiales ne peuvent être réalisées que des rhumatologues, internistes, dermatologues, néphrologues, neurologues et pédiatres et les renouvellements d’ordonnance dans leur indication habituelle dans les pathologies chroniques (Ex: lupus, VIH, PR, etc.) par tout médecin.
JORF- Arrêté concernant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire – 27 mai 2020
INESS. Synthèse des données internationales sur la Chloroquine, effectuée à la demande du Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec.

Antibiothérapie en ambulatoire
Aucune antibiothérapie n’est indiquée chez un patient présentant des symptômes rattachés à un Covid-19 confirmé (en dehors d’un autre foyer infectieux) du fait du caractère exceptionnel de la co-infection bactérienne.

Dans l’attente de la confirmation du diagnostic virologique de Covid-19 :

En cas de doute avec une infection bactérienne des voies respiratoires hautes:
o Tableau de sinusite maxillaire : amoxicilline (pristinamycine si allergie aux bétalactamines)
o Tableau de sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale : amoxicilline-acide clavulanique (levofloxacine si allergie vraie aux bétalactamines)
o Tableau d’angine bactérienne : amoxicilline (macrolide si allergie vraie)

En cas de doute avec une infection bactérienne des voies respiratoires basses :
o Sujet sain : amoxicilline (pristinamycine si allergie vraie)
o Sujet avec comorbidité(s) : amoxicilline-acide clavulanique (pristinamycine si allergie vraie)
o Sujet avec signe(s) de gravité : céphalosporine de 3ème génération injectable associée à un macrolide 
HCSP : Actualisation des recommandations thérapeutiques – 2 juin 2020
HCSP : Recommandations sur l’usage des anti infectieux – 6 juin 2020
SFMU SPILF. Prise en charge des patients COVID-19 ou suspects en structures d’urgence. Mars 2020

Remboursement Azithromycine Arrow LAB 500 mg, comprimés pelliculés sécables (B/3) à l’exception de l’indication « surinfection des bronchites aiguës »
JORF – Arrêté modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux – 27 mai 2020

Aérosols
NDLR. Il n’y a pas de place des aérosols en ambulatoire car la dyspnée (fréquence respiratoire >22/min) est un facteur de gravité indiquant l’hospitalisation. 

Patient sous IEC ou ARA2
Le SARS-CoV-2 utilise comme récepteur cellulaire l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE) de type 2.
Les recommandations européennes conseillent de maintenir les traitements par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou par antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2).
HCSP. 2. Aspects virologiques (page 4) – 5 mars 2020
ESC. Position statement on ACE-inhibitors and ARB – 13 mars 2020

Paracétamol
La dispensation par les pharmacies d’officine de spécialités composées exclusivement de paracétamol est, en l’absence d’ordonnance, limitée à deux boîtes pour les patients déclarant présenter des symptômes de type fièvre ou douleurs et une boîte dans les autres cas.
ANSM. Règles de bon usage paracétamol. 17 mars 2020
Arrêté du 17 mars 2020 complétant l’arrêté du 14 mars 2020 portant diverses mesures relatives à la lutte contre la propagation du virus covid-19.

AINS
A proscrire. Effets indésirables graves signalés.
Lettre DGS-Urgent – 14 mars 2020

Corticoïde et autres immunosuppresseurs
Ne pas interrompre le traitement, sauf avis spécialisé contraire.
HCSP – Utilisation de la dexaméthasone et d’autres corticoïdes – 2 novembre 2020
Lettre DGS-Urgent – 14 mars 2020

Tensions d’approvisionnement
Afin de gérer les tensions d’approvisionnement de médicaments indispensables, les industriels se sont notamment engagés à importer des médicaments d’autres pays, mais il n’est pas prévu que ces médicaments soient étiquetés en langue française. Cette absence d’étiquetage peut présenter un risque d’erreurs médicamenteuses. Pour aider les soignants, des fiches explicatives accompagneront les médicaments, avec des informations sur les conditions et précautions d’utilisation.
ANSM. Médicaments importés : attention au risque d’erreurs médicamenteuses. 03 mars 2020.

Prévention de la iatrogénie
ANSM – Médicaments utilisés chez les patients atteints du COVID-19 : surveillance renforcée des effets indésirables – 14 mai 2020
ANSM CRPV de Nice Alpes Côte d’Azur. Suivi des effets indésirables des médicaments utilisés dans la prise en charge du COVID-19 – Chiffres clés – 23 avril 2020
JO – Arrêté prescrivant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire – 23 avril 2020
ANSES – Evaluation des risques liés à la consommation de compléments alimentaires contenant des plantes pouvant interférer avec la réponse immunitaire et inflammatoire associée à l’infection par le SARS-Cov-2 – 10 avril 2020
ANSM – Mesure de précaution : l’agence recommande de ne pas prescrire de spécialité contenant de la pholcodine pour le traitement symptomatique de la toux et aux patients de ne pas les utiliser – 17 avril 2020
CHU Toulouse – Bulletin Pharmacologie Clinique de la région Occitanie – Patients : surtout, ne pas arrêter vos médicaments ! 
Portail pharmacologique à destination des patients qui ont des symptômes de Covid-19

Questions-réponses sur les médicaments
SFPT. Questions réponses sur les médicaments
SFPT. Les questions les plus fréquentes. (vidéo)

Accompagnement psychologique

Numéros verts :
– Croix rouge française : 0800 858 858
– Conseil National de l’Ordre des Médecins : 0800 288 038 (pour motifs psychologiques, mais aussi sociaux, professionnels, etc.)
– Ministère : 0800 800 854 (tous professionnels de santé), 0826 000 401 (médecins et internes)
HAS- COVID-19 : être attentif à la souffrance des professionnels du monde de la santé -13 mai 2020
Conseil National de l’Ordre des Médecins – Numéro vert de l’entraide ordinale – 24 mars 2020
OMS. Santé mentale et soutien psychologique. – 18 mars 2020
Centre national de ressources et de résilience. Fiches et recommandations.

Suivi médical à domicile

Consignes au patient
Ministère des solidarités et de la santé. Je suis atteint par le coronavirus et je dois rester chez moi jusqu’à ma guérison
Ministère des solidarités et de la santé. Recommandations à destination des personnes ayant été en contact avec un cas confirmé de COVID-19

Conditions et modalités de suivi à domicile
HAS – Réponses rapides – Prise en charge des patients COVID-19, sans indication d’hospitalisation, isolés et surveillés à domicile – 30 avril 2020
HAS -Réponses rapides – Prise en charge des patients post-COVID-19 à domicile – 16 avril 2020
Ministère des solidarités et de la santé. Lignes directrices pour la prise en charge en ville (page 5)– 31 mars 2020.

Lignes directrices et questionnaire type de la téléconsultation de suivi
Ministère des solidarités et de la santé. Lignes directrices pour la prise en charge en ville (pages 12 à 18)– 31 mars 2020.

Solution de télésuivi à domicile : COVIDOM
Application développée en partenariat URPS Médecins libéraux Ile de France et AP-HP.
Le médecin inclue les patients qu’il souhaite suivre à domicile. Le patient renseigne ses constantes à domicile. Le médecin suit au travers d’un tableau de bord l’ensemble de ses patients.
Présentation du dispositif COVIDOM
Mode d’emploi COVIDOM médecin

Mode d’emploi COVIDOM patient

Valorisation des actes réalisés en EHPAD et dans les établissement sociaux
En journée, l’intervention des médecins généralistes est valorisée à 35 euros (25 € la visite et 10 € de majoration de déplacement (MD). Dans le cadre de la gestion de la crise, ils peuvent également tarifier la majoration urgence (MU) à 22,60 €, soit 57,60 € au total. Il est possible de facturer jusqu’à 3 majorations de déplacement au cours d’une visite en EHPAD et de la cumuler avec la majoration d’urgence, et une majoration la nuit (+ 38,50€), le week-end (+43,50 €) et des indemnités kilométriques.

A titre exceptionnel, pendant la durée de la crise, il peut également être mis en place par l’ARS une valorisation financière au forfait, via un contrat entre l’établissement et le médecin.
Ministère de la Santé  – Appui des professionnels de santé aux EHPAD – 9 avril 2020

Confinement en cas de symptômes

Prescrire 2 masques par jour pour la durée du confinement.

Cas confirmé symptomatique
Confinement au domicile ou en centre d’hébergement
Arrêt de travail : au moins 7 jours après le début des symptômes et au moins 48 heures après la disparition de la fièvre et de la dyspnée

Cas confirmé asymptomatique
Confinement strict jusqu’au 7ème jour après le prélèvement RT-PCR+

Cas contacts à domicile
– Si la RT-PCR (réalisée immédiatement) est négative : confinement maintenu jusqu’au 7ème jour après guérison clinique de tous les cas du domicile (si vie séparée au sein du domicile: jusqu’au 7ème jour après dernier contact avec le cas)
– Si la RT-PCR (réalisée immédiatement) est positive et/ou apparition de symptômes : Prise en charge comme un patient symptomatique.

Cas contact hors domicile
– Si la RT-PCR (réalisée au 7ème jour du dernier contact) est négative : Levée de l’isolement.
– Si la RT-PCR (réalisée au 7ème jour du dernier contact) est positive et/ou apparition de symptômes : Prise en charge comme un patient symptomatique

Discuter centre d’hébergement si risques de transmission non maitrisables, présence de personnes vulnérables ou travailleur dont l’activité est essentielle.
Port du masque, lavage régulier des mains, surveillance température 2x/jour, surveillance des signes respiratoires
– Si apparition de symptômes : prise en charge comme un patient symptomatique

Modalités de confinement
– Rester dans une pièce spécifique, aérée régulièrement + si possible salle de bain et WC spécifiques.
– Eviter les contacts avec les autres occupants du domicile
– Visites déconseillées sauf si indispensables (aidants à domiciles).
– Livraisons à domicile : laisser le colis sur le palier.
– Limiter au maximum les déplacements
– Rendez-vous médicaux: prévenir en amont le personnel soignant, et porter un masque

Levée du confinement = Guérison
NB. Une toux irritative peut persister.

Population générale
Au moins 8 jours après le début des symptômes
ET au moins 48h après disparition de la fièvre
ET au moins 48h après disparition de la dyspnée.
Pendant encore 7 jours, éviter les contacts rapprochés avec personnes fragiles.

Cas confirmé asymptomatique:
7 jours après le diagnostic RT-PCR +

Cas contact:
7 jours après guérison clinique de tous les cas du domicile (si vie séparée au sein du domicile : au 7ème jour après dernier contact avec le cas)

Immunodéprimés
Au moins 10 jours après le début des symptômes
ET au moins 48h après disparition de la fièvre
ET au moins 48h après disparition de la dyspnée.
Pendant encore 14 jours, port du masque chirurgical lors de la reprise des activités professionnelles.

Soignants sans risque de forme grave
Au moins 7 jours après le début des symptômes
ET au moins 48h après disparition de la fièvre
ET au moins 48h après disparition de la dyspnée.
Pendant encore 7 jours, port du masque chirurgical lors de la reprise des activités professionnelles.

Soignants avec risque de forme grave
Au moins 10 jours après le début des symptômes
ET au moins 48h après disparition de la fièvre
ET au moins 48h après disparition de la dyspnée.
Pendant encore 7 jours, port du masque chirurgical lors de la reprise des activités professionnelles (14 jours pour les patients immunodéprimés).

Soignants ayant développé une forme grave de Covid-19
Critère virologique.

Loi n° 2020-546 prorogeant l’état d’urgence sanitaire et complétant ses dispositions – 11 mai 2020
Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie de « contact-tracing isolement », en complément des mesures de distanciation (page 5 à 8) – 6mai 2020
Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie de Contact-tracing  – 06 mai 2020
Ministère des solidarités et de la santé. Lignes directrices pour la prise en charge en ville (paragraphes 3 et 4)– 31 mars 2020

NDLR. Les patients guéris sont en principe immunisés. En l’absence de donnés spécifiques sur le sujet, il semble nécessaire de poursuivre l’application des mesures barrières.

Suivi à domicile renforcé par IDE

Hospitalisation à domicile

Traitement du linge, nettoyage du logement

Arrêt de travail en cas de symptômes

Durée à l’appréciation du praticien. 7 jours si forte suspicion.
Ministère des solidarités et de la santé. Lignes directrices pour la prise en charge en ville (Page 6)– 31 mars 2020

Le médecin du travail pourra prescrire et renouveler un arrêt de travail en cas d’infection ou de suspicion d’infection au covid-19 et procéder à des tests de dépistage du covid-19, quand les décrets d’application seront parus.
CPAM – Déclarer un arrêt de travail – 1er octobre 2020
CPAM – Mesures exceptionnelles liées au Covid-19
JORF – Conditions temporaires de prescription et de renouvellement des arrêts de travail par le médecin du travail – 12 mai 2020
Ordonnance n° 2020-386 adaptant les conditions d’exercice des missions des services de santé au travail à l’urgence sanitaire et modifiant le régime des demandes préalables d’autorisation d’activité partielle (article 2) – 1er avril 2020

Professionnels de santé symptomatiques
Les professionnels de santé symptomatiques sont testés afin de confirmer biologiquement (ou non) leur infection au COVID-19. S’ils sont négatifs, ils peuvent poursuivre leur travail.
Ministère des solidarités et de la santé. Information aux professionnels de santé – 16 mars 2020

Professionnels de santé asymptomatiques mais contacts
Les professionnels de santé asymptomatiques mais contacts d’un cas COVID-19 en l’absence de mesures de protection appropriées doivent auto-surveiller leurs symptômes, appliquer les gestes barrières, porter un masque sur le lieu de travail et avec les malades. En cas de premiers symptômes, ils s’isolent immédiatement et contactent un médecin.
Ministère des solidarités et de la santé. Information aux professionnels de santé – 16 mars 2020

Fin de vie

Certificat de décès

– Pas de test diagnostique chez les personnes décédées
– Possibilité pour les proches de voir le visage de la personne décédée en respectant les mesures barrières. Si rituel : deux personnes maximum.
– Les défunts atteints ou probablement atteints du covid-19 au moment de leur décès font l’objet d’une mise en bière immédiate. La pratique de la toilette mortuaire est interdite pour ces défunts, à l’exclusion des soins réalisés post-mortem par des professionnels de santé ou des thanatopracteurs. Les soins et la toilette qui ne sont pas interdits par le présent article sont pratiqués dans des conditions sanitaires appropriées.
– Housse mortuaire imperméable. Cercueil simple.
JORF – Décret prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire -1er mai 2020
HCSP. Prise en charge du corps d’un patient décédé infecté par le viru-SARS-Cov-2 – 24 mars 2020
Inserm. Guide d’utilisation de CertDC.

Soins post-covid 19

Nous ne sommes pas en capacité de répondre individuellement à chaque question
mais nous intégrons régulièrement les réponses dans le site. Merci de votre compréhension.